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市二院刘丹峰、陈玉银:微创时代胆石病的治疗

访谈内容

  主持人:首先请刘主任给大家介绍一下,胆石症是不是就是胆囊结石?

  刘丹峰:胆石症是指胆道系统(包括胆囊、肝外胆管及肝内胆管)的任何部位发生结石的疾病,包括胆囊结石、胆总管结石及肝内胆管结石。结石的种类和成分不完全相同,临床表现多样,个体差异较大,取决与结石是否引起胆道感染、胆道梗阻及梗阻的部位和程度。

  主持人:这些结石是怎样形成的?

  陈玉银:胆石的成因十分复杂,是综合性因素所致,通过临床观察、实验研究和流行病学方法调查,目前认为其基本因素是胆汁的成分和理化性质发生了改变,导致胆汁中的胆固醇呈过饱和状态,易于沉淀析出和结晶而形成结石;另外,胆囊结石病人的胆汁中可能存在一种促成核因子,可分泌大量的粘液糖蛋白促成核和结石形成;第三,胆囊收缩能力减低,胆囊内胆汁淤滞也有利于结石形成。目前而言,胆结石的病因及详细的形成机制仍未研究清楚。

  主持人:有些患者明明是胆石症,但是脸色发黄误以为是肝病,有的腹部疼痛当做胃病,这应该怎样判断?

  刘丹峰:不同类型的胆石症临床表现各异,一般而言胆囊结石的症状取决于结石的大小和部位,以及有无阻塞和炎症等。部分胆囊结石患者终身无症状,即所谓隐性结石。较大的胆囊结石可引起中上腹或右上腹闷胀不适,嗳气和厌食油腻食物等消化不良症状。较小的结石于饱餐、进食油腻食物后,或夜间平卧后结石阻塞胆囊管而引起胆绞痛和急性胆囊炎。由于胆囊的收缩,较小的结石有可能通过胆囊管进入胆总管而发生梗阻性黄疸,然后部分结石又可由胆道排入十二指肠,部分结石则停留在胆管内成为继发性胆管结石。结石亦可长期梗阻胆囊管而不发生感染,仅形成胆囊积水,此时便可触及无明显压痛的肿大胆囊。肝外胆管结石其典型症状是在开始时有胆绞痛,常伴有恶心、呕吐,有胆道感染的患者有寒战、高热;随后临床上出现黄疸,出现典型的Charcot三联征,即腹痛、寒战高热和黄疸。肝内胆管结石可无症状或有肝区、胸背部的深在而持续性的疼痛,影响睡眠。发生急性梗阻性化脓性胆管炎时,可有寒战、发热、肝大、有触痛,黄疸可无或较轻,晚期可发生败血症、休克。因此,临床上凡是遇到黄疸、腹痛的病人,应注意同肝炎、肝硬化、溶血性黄疸、胃溃疡、胃恶性肿瘤等疾病相鉴别。

  主持人:胆石症的高危人群有哪些?如果不及时治疗会有哪些危害?

  陈玉银:(1)性别 胆囊结石,女性常见,尤其是多次妊娠、长期服用避孕药或绝经后用雌激素类药物治疗的妇女,患胆石症较多。因为她们体内雌激素的变化直接影响肝脏的酶系统,使肝细胞分泌的胆汁中胆酸盐含量减少,胆固醇含量增加,还能干扰胆囊收缩功能,胆汁排放受阻,胆汁淤积,促使胆石形成。

  (2)年龄 随着年龄的增长,胆道运动功能逐渐降低。所以,年龄越大,胆汁中的胆固醇越容易从胆汁中沉积,故胆石症的发病率随着年龄的增长而上升。

  (3)遗传基因 最新研究发现,在人和动物中确实具有携带胆石症的信息基因。这就证实了胆石症的发生与遗传有关。

  (4)长期不早餐 一些夜间空腹时间长的人,胆汁分泌减少,胆汁的成分也发生变化,其中胆酸含量减少,而胆固醇在胆囊中沉积,长此以往,便形成胆固醇结石。原来就患有胆酸分泌不足或胆固醇分泌过多的人,若经常不吃早餐,更容易发生胆石病。

  (5)嗜甜食者 过量的糖分会增加胰岛素的分泌,加速胆固醇的积累,造成胆汁中胆固醇、胆汁酸、卵磷脂三者之间的比例失调;过量的糖分还会自行转化为脂肪,促使人体发胖,进而引起胆固醇分泌增加,从而促使胆结石的发生。

  (6)过食精制碳水化合物 因为过食精制碳水化合物会增加胆汁中胆固醇的饱和度,使胆固醇沉淀而形成结石。

  (7)过食脂类食物 摄入大量脂类食物,可促使胆汁成分改变,其中胆固醇和胆色素的含量增加;脂肪代谢也易发生紊乱,胆汁易浓缩,胆囊收缩功能也降低,更易形成胆结石。

  (8)饮食不洁 我国胆石病高发区,70%胆石是以蛔虫卵和蛔虫残体为核心。死亡虫卵或虫体一旦成为结石的核心,导致胆道引流不畅,加上虫体带入大肠杆菌造成的胆道感染,细菌可以使胆汁中可溶性的直接胆红素转变成难溶性的间接胆红素,而后者很容易与钙结合沉淀形成结石。

  (9)长期素食者 结石的形成固然与脂肪过多、胆固醇过高有关。更主要的取决于胆固醇的溶解度。正常人的胆固醇与胆盐、卵磷酯以一定的比例混合呈微胶柱状悬浮于胆汁中,当这一比例破坏,便会形成结石。一些素食者摄入卵磷酯不足,且素食中过多的纤维妨碍了胆汁酸的重吸收,使胆汁中的胆盐浓度下降。卵磷酯与胆盐不足,导致比例失调,造成结石的形成。

  (10)胃大部分切除术后 胃大部分切除时,往往会使迷走神经受到损害,胆囊张力下降,易使胆汁淤滞而形成结石。

  (11)结肠部分切除术后的患者,因吸收肠道中胆盐的能力下降,使胆汁中胆盐的含量下降,溶解胆固醇的能力也会随之下降,胆固醇结石的发病率随之上升。

  (12)患有糖尿病、肾炎、甲状腺功能减弱、溶血性疾病等患者容易形成胆固醇结石。

  主持人:胆石症只能手术治疗吗?在我们的印象中,胆石症的治疗都是用腹腔镜手术,肚皮上打三个洞,这也是一种微创治疗方法吗?

  刘丹峰:有症状的胆结石一般均需手术处理,但对不同类型的胆结石,手术方式的选择不同。对于胆囊结石,腹腔镜胆囊切除术由于具有创伤小,恢复快,住院时间短等优势,因而被全世界医学界公认为是治疗胆囊结石的最佳术式。腹腔镜手术使用的是高科技仪器,照明好、视野清晰还有放大作用,因而这种手术比开腹手术更精细;对于肝外胆管结石,手术方式包括经内镜逆行性胰胆管造影(ERCP)取石术、腹腔镜胆总管探查取石术、开腹胆总管探查取石术。需根据患者的年龄、结石的大小、数量及胆管扩张的程度个体化选择。对于肝内胆管结石,如区域性分布、合并肝叶萎缩、癌变等,需联合肝叶切除。严重的全肝脏结石甚至需要行肝移植方能根治。

  主持人:据说还有一种从口中取出胆道结石的方法是真的吗?能彻底取净吗?

  陈玉银:就是经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP),是指将十二指肠镜插至十二指肠降部,找到十二指肠乳头,由活检管道内插入造影导管至乳头开口部,注入造影剂后x线摄片,以显示胰胆管的技术。国际上1968年首次报道了经内镜逆行胰胆管造影术,可以成功显示胰胆管结构来诊断胆总管结石、胆道良恶性梗阻、胰腺占位等胰胆系统疾病。1974年,Kawai、Classen等相继报道了ERCP下十二指肠乳头括约肌切开术(EST),开辟了治疗性ERCP时代。通过ERCP可以在内镜下放置鼻胆引流管(ENBD)治疗急性化脓性梗阻性胆管炎、行胆管支架引流术、 胆总管结石取石术等微创治疗。需根据患者的年龄、结石的大小、数量及胆管扩张的程度个体化选择。其结石取尽率在95%以上,与传统手术相当。

  主持人:采用内镜下“口中取石”有哪些优点及缺点?

  刘丹峰:A、微创,病人痛苦小,可以避免外科开腹手术,使疾病达到治愈;

  B、技术成熟,成功率高,并发症少;

  C、 治疗时间短、恢复快:术后即可下地活动,次日可恢复饮食,一般只需住院 3~5 天,住院时间为传统外科手术的 1/2~1/3;

  D、适应证广泛,不受年老体弱的限制,也不可避免多次手术后胆总管粘连,ERCP 技术降低了治疗风险,更有利于病人的恢复。

  主持人:腹腔镜手术治疗和口中取石都是创伤小恢复快的方法,那患者应该如何选择治疗方式呢?

  陈玉银:两者的适应症既有区别又有联系,患者的年龄、既往手术史、结石的大小、数量、胆管扩张的程度是作为术式选择的重要依据。应由专业的肝胆外科医生根据患者的个体情况加以选择。

  主持人:微创手术术前要做哪些准备?术后要注意些什么?

  刘丹峰:在胆结石手术之前,大家一定要做到充分的了解自身的身体状况,在确定没有其他内科病的前提下在去做这个手术,这是为了手术的成功而考虑的,同时也增加了手术的安全性,大家一定不能忽视。患者要积极配合好医生的工作,不要使病情再出现发作,否则做手术时就会出现因为粘连导致炎症,形成手术并发症的发生;切不可进食油腻食物,因为脂肪要靠胆汁消化,胆遇到吃进去的油腻食物就会剧烈收缩,而较小的胆囊结石或泥沙状结石就容易阻塞胆囊颈部或胆囊管,造成急性胆囊炎的剧烈腹痛,甚至导致急性胆管炎或胰腺炎;胆结石病人在没有医生的指导下切不可盲目服排石药物,其可能会导致严重的并发症;术前别贪嘴,切不可趁手术未做盲目补养。

  主持人:在日常生活中有没有预防胆石症的方法?

  陈玉银:A、忌饮食无规律:由于人在饥饿时胆汁排空减少,而有胆汁潴留,胆汁在胆囊中浓缩而使粘稠度增高,易促使胆结石的形成和增大。因此,要养成一日三餐的习惯,尤其是要养成吃早餐的习惯,以减少胆石病的发生。

  B、忌高脂肪和高胆固醇类食物:胆结石的形成与脂质类代谢紊乱和高胆固醇有关。人们在消化高脂肪食物时,需要大量的胆汁参与,而患有胆石病和胆囊炎的病人,在胆囊急 骤收缩时会产生胆绞痛,如果结石梗阻于胆管,则疼痛更为剧烈,并伴有面色苍白、恶心、呕吐等。而慢性胆囊炎患者,因胆汁分泌不良,在吃高脂肪食物后,可出现胆囊区隐痛及腹部胀满、恶心厌食等消化不良的症状。所以,本病患者应该限制脂肪的摄入量,应以植物类脂肪为好。?胆固醇是胆结石形成的重要原材料,胆结石的主要成分90%以上由胆固醇构成。限制胆固醇含量高的食物可以调整体内胆固醇水平,防止胆结石的形成。含胆固醇高的食品有动物内脏、禽蛋、蟹黄、鱿鱼、虾皮等。本病患者应多吃一些燕麦、荞麦、黄豆、香菇、洋葱、山楂、牛奶、海藻等降胆固醇食品。

  C、忌辛辣油炸食品:辛辣调味品如辣椒、川椒等可增加胆囊收缩素的产生,胆道口括约肌紧张不能松弛,胆汁流出不顺利,故应禁用。油炸火烤食品,在高温下产生有毒物质,能刺激胆道,引起胆绞痛,也应禁用。

  D、忌吃产气食品:胆石病及慢性胆囊炎病人,平时多伴有消化功能减弱,且常因胃肠胀气而加重病情。因此,豆类、红薯、芋头、大蒜、韭菜等易于引起胀气的食品应慎用。

  E、胆石病和胆囊炎患者,要养成定时排便的习惯,保持胃肠道的正常通降功能,对于减少本病的发作很有好处。

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